| Biaya Rekam Medik Pasien baru Poli |
10,000 |
| Biaya Rekam Medik pasien lama Poli |
10,000 |
| Biaya cetak kartu pasien baru |
6,000 |
| Konsultasi Gizi rawat Jalan |
15,000 |
| Askep Rawat Jalan |
25,000 |
| Biaya Administrasi Rawat Inap ( RM ) |
30,000 |
| Pemeriksaan Dokter Poli Gigi |
50,000 |
| Pemeriksaan Dokter Spesialis/Spesialis Gigi |
120,000 |
| Pemeriksaan Dokter Sub Spesialis |
150,000 |
| Pemeriksaan Dokter Umum |
50,000 |
| Konsultasi Dokter Spesialis Gizi |
100,000 |
| Pemeriksaan Tim Dokter Spesialis |
400,000 |
| Pemeriksaan Visum Luar |
100,000 |
| Sectio Caesaria Tanpa Penyulit (Dr Anastesi) |
1,500,000 |
| Sectio Caesaria Dengan Penyulit (Dr Anastesi) |
2,500,000 |
| Akomodasi Rawat Inap (Kelas I) |
350,000 |
| Akomodasi Rawat Inap (Kelas II) |
250,000 |
| Akomodasi Rawat Inap (Kelas III) |
50,000 |
| Akomodasi Rawat Inap (VIP A) |
450,000 |
| Akomodasi Rawat Inap (VIP B) |
400,000 |
| Akomodasi Rawat Inap (VVIP) |
450,000 |
| Pemberian Makan Diet Khusus/org/hari |
15,000 |
| Konsultasi Gizi Rawat Inap |
15,000 |
| Screening |
15,000 |
| Konsultasi Via Telepon dr.spesialis |
50,000 |
| Akomodasi HCU |
400,000 |
| Akomodasi Ruang Intensif Care (ICU/PICU/ NICU/ISOLASI) |
500,000 |
| Akomodasi Perinatologi |
300,000 |
| Akomodasi Isolasi |
250,000 |
| Akomodasi Kelas Akut |
400,000 |
| Asuhan Gizi Ahli Gizi |
30,000 |
| Cabut Gigi Anak |
44,750 |
| Cabut Gigi Dewasa |
125,000 |
| Pengobatan 1 Saluran akar |
70,000 |
| Pengobatan 1 saluran akar atau lebih |
150,000 |
| Tambal permanen dengan amalgam (Dewasa) |
100,000 |
| Tambal permanen dengan komposit resin (sinar) (Dewasa) |
200,000 |
| Tambal permanen dengan glass lonomer (Dewasa) |
125,000 |
| scalling (pembersih karang gigi) |
90,000 |
| Pemeriksaan gigi (Abses) |
8,000 |
| Odontectomi 1 elemen gigi |
300,000 |
| Alveolectomi |
200,000 |
| Insisi Abses Intra Oral |
150,000 |
| Reparasi Gigi palsu |
175,000 |
| Relining Gigi Palsu |
200,000 |
| Apex Resseksi |
250,000 |
| Cabut 1 gigi depan dengan penyulit |
102,000 |
| Prothesa Gigi - Lepas Sebagian |
450,000 |
| Prothesa Gigi - Berikutnya per Gigi |
100,000 |
| Prothesa Full Denture 1 Rahang |
1,500,000 |
| Rebasing Gigi Palsu 1 Rahang |
250,000 |
| Prothesa Cekat (Bhn Acrylic) - Jembatan Gigi 1 Pontic / 1 Abutment |
750,000 |
| Prothesa Cekat (Bhn Acrylic) - Jacket Crown |
750,000 |
| Prothesa Cekat (Bhn Porselin) - Cor Pin Metal |
200,000 |
| Ortho - Alat lepas 1 rahang |
1,500,000 |
| Ortho Alat lekat 1 rahang |
3,000,000 |
| Ortho - Kontrol |
150,000 |
| Tindakan Bleaching |
800,000 |
| Tindakan Inlay |
250,000 |
| Tindakan ordontectomy dgn posisi vertikal |
850,000 |
| Tindakan Ordontectomy dgn posisi horizontal |
900,000 |
| Prothesa Cekat (Bhn Porselin) - Jembatan Gigi 1 Pontic / 1 Abutmnet |
1,200,000 |
| Prothesa Cekat (Bhn Porselin) - Jacket Crown |
1,200,000 |
| Askep Gigi |
25,000 |
| Tambal permanen dengan amalgam (Anak) |
100,000 |
| Tambal permanen dengan glass lonomer (Anak) |
125,000 |
| Tambal permanen dengan komposit resin (sinar) (Ana |
200,000 |
| Pemeriksaan gigi (Periodontal) |
8,000 |
| Pemeriksaan/ Konsultasi/ DHE |
30,000 |
| Tambal Gigi Sementara |
60,000 |
| Pencabutan Gigi Anak (Dengan Topical Anasthesi) |
100,000 |
| Pencabutan Gigi Anak (Dengan Injeksi Anasthesi) |
125,000 |
| Pencabutan Gigi Dewasa |
150,000 |
| Pencabutan Gigi Dengan komplikasi/ Penyulit (Anxiloosing, Fraktur, Bleeding) |
250,000 |
| Reposisi Mandibula |
200,000 |
| Pelayanan Home Care Dokter Spesialis |
500,000 |
| Pelayanan Home Care Dokter Umum |
200,000 |
| Pelayanan Home Care Perawat |
100,000 |
| Pemeriksaan Rapid Test COVID19 |
150,000 |
| MCU Eksekutif I |
1,154,000 |
| MCU Eksekutif II |
1,640,000 |
| MCU Sederhana (untuk MCU < 40 th,syarat sekolah) |
307,000 |
| MCU Standar |
747,000 |
| Pemeriksaan Untuk KESWA (Sedang/Umum/PNS) |
100,000 |
| Pemeriksaan Untuk KESWA (Lengkap/Eksekutif/Profesi |
325,000 |
| VISUM ET REPERTUM |
150,000 |
| Surat Keterangan Sakit/Sehat Jiwa (untuk proses hu |
100,000 |
| Surat Keterangan Bebas Narkoba |
30,000 |
| Surat Sehat Fisik |
20,000 |
| Administrasi Surat ( Keswa ) |
15,000 |
| Administrasi Surat ( Visum ) |
20,000 |
| Administrasi Surat Kesehatan Jiwa (MMPI) |
65,000 |
| Administrasi Surat Kesehatan Jiwa (Grafik MMPI) |
65,000 |
| Surat Sehat Fisik oleh Dokter Umum |
50,000 |
| Administrasi Surat Bebas Narkoba |
20,000 |
| Surat Keterangan Kematian |
30,000 |
| Persalinan Normal Dgn Dokter Umum/Bidan |
1,500,000 |
| Persalinan Normal Dgn Dokter Spesialis |
2,000,000 |
| Sectio Caesaria Tanpa Penyulit (Dr Operator) |
3,000,000 |
| Sectio Caesaria Dengan Penyulit (Dr Operator) |
5,000,000 |
| PAKET REHABILITASI PSIKOSOSIAL (SELEKSI) |
285,000 |
| PAKET REHABILITASI PSIKOSOSIAL (LATIHAN KERJA) |
162,000 |
| Paket Keswa (Usia > 55 thn, anak sekolah, melamar pekerjaan, perangkat desa, kepala desa, dosen, guru) |
310,000 |
| Paket Keswa (Eks/Leg/Yud/Not) |
390,000 |
| Paket Keswa (Adopsi anak, cuti sakit, pengampunan hak waris, promosi jabatan, pensiun dini) |
390,000 |
| Paket Visum ET Repertum Psikiatrikum |
980,000 |
| Paket Visum ET Repertum Umum |
120,000 |
| Paket Keswa (Usia < 55 thn, anak sekolah, melamar pekerjaan, perangkat desa, kepala desa, dosen, guru) |
260,000 |
| Paket Keswa Lengkap |
263,250 |
| Tes Intelegensi Umum |
45,000 |
| Standart Progresive Matrices |
45,000 |
| Childern Progresive Matrices |
45,000 |
| APM |
25,000 |
| CFIT |
45,000 |
| Comprehension |
25,000 |
| SSCT |
45,000 |
| Logika Verbal |
25,000 |
| Skala Rayuan |
25,000 |
| RMIB |
45,000 |
| Tes Kreaplin |
65,000 |
| Tes Wartegg |
65,000 |
| IST |
65,000 |
| Papikostik |
65,000 |
| Personality Factor Sixteen Test |
65,000 |
| Edwart Personal Preference sch |
65,000 |
| Tintum |
30,000 |
| VSMS |
30,000 |
| Tes Grafis |
65,000 |
| CAQ |
65,000 |
| Tes Pauli |
65,000 |
| Wechsler Adult Intelegence Scale |
85,000 |
| Wechsler Intelegence Scale for |
85,000 |
| Rhematoc Aperception Test |
85,000 |
| Rorshach |
85,000 |
| CAT |
85,000 |
| Tes Binet Simon |
85,000 |
| WPPSI |
85,000 |
| TIKI D |
85,000 |
| TIKI M |
85,000 |
| TIKI T |
85,000 |
| Terapi Aktivitas Kelompok Sosial (Psikologi) |
20,000 |
| USG |
100,000 |
| EKG |
100,000 |
| Sewa Ambulance / Mobil Jenazah s/d 20 KM |
150,000 |
| Assesment Anak Remaja (Psikiater dan Psikolog ) |
40,000 |
| Terapi Okupasi * |
30,000 |
| Terapi Wicara * |
30,000 |
| Terapi Sensorik Integrasi * |
30,000 |
| Terapi Musik * |
30,000 |
| Terapi Belajar /Remedial * |
30,000 |
| Terapi Snozelen * |
30,000 |
| Terapi Gerak /Motorik /Fisio Terapi * |
30,000 |
| Terapi Melukis /Menggambar /Art Terapi * |
30,000 |
| Terapi Keluarga (Psikiater) |
30,000 |
| Terapi Bermain * |
30,000 |
| Terapi Perilaku * |
30,000 |
| Day Care Anak / Penitipan Anak |
50,000 |
| Assesment Psikogeriatri ( MMSE,GDS,CDT ) |
50,000 |
| Assesment awal fisioterapi oleh dokter spesialis rehab medik ( 1 x paket pelayanan ) |
120,000 |
| Assesment Psikologi |
30,000 |
| Terapi Bahasa |
30,000 |
| Terapi suara |
30,000 |
| Terapi Menelan |
30,000 |
| Terapi Irama Kelancaran |
30,000 |
| Terapi Oral Motor |
30,000 |
| Breast Message |
50,000 |
| Pijat Bayi |
50,000 |
| Visite Dokter Spesialis |
100,000 |
| Visite Dokter Umum |
50,000 |
| Visite Dokter Sub Spesialis |
125,000 |
| Visite Dokter Spesialis di ICU/ ICCU/ PICU/ NICU |
150,000 |
| Visite Dokter Spesialis di UPIP / HCU |
125,000 |